⭐⭐⭐ Единый реферат-центр

Главная » Рефераты » Текст работы «Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом»


Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Результаты обследования ребенка с диагнозом двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом. Анамнез заболевания, объективный статус, постановка диагноза и его обоснование. Особенности течения болезни, план лечения, прогноз и рекомендации.

Дисциплина: Медицина
Вид работы: история болезни
Язык: русский
Дата добавления: 20.06.2015
Размер файла: 23 Kb
Просмотров: 1784
Загрузок: 9

Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта.
Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0)
.

Текст работыСкачать файл







Хочу скачать данную работу! Нажмите на слово скачать
Чтобы скачать работу бесплатно нужно вступить в нашу группу ВКонтакте. Просто кликните по кнопке ниже. Кстати, в нашей группе мы бесплатно помогаем с написанием учебных работ.

Через несколько секунд после проверки подписки появится ссылка на продолжение загрузки работы.
Сколько стоит заказать работу? Бесплатная оценка
Повысить оригинальность данной работы. Обход Антиплагиата.
Сделать работу самостоятельно с помощью "РЕФ-Мастера" ©
Узнать подробней о Реф-Мастере
РЕФ-Мастер - уникальная программа для самостоятельного написания рефератов, курсовых, контрольных и дипломных работ. При помощи РЕФ-Мастера можно легко и быстро сделать оригинальный реферат, контрольную или курсовую на базе готовой работы - Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом.
Основные инструменты, используемые профессиональными рефератными агентствами, теперь в распоряжении пользователей реф.рф абсолютно бесплатно!
Как правильно написать введение?
Подробней о нашей инструкции по введению
Секреты идеального введения курсовой работы (а также реферата и диплома) от профессиональных авторов крупнейших рефератных агентств России. Узнайте, как правильно сформулировать актуальность темы работы, определить цели и задачи, указать предмет, объект и методы исследования, а также теоретическую, нормативно-правовую и практическую базу Вашей работы.
Как правильно написать заключение?
Подробней о нашей инструкции по заключению
Секреты идеального заключения дипломной и курсовой работы от профессиональных авторов крупнейших рефератных агентств России. Узнайте, как правильно сформулировать выводы о проделанной работы и составить рекомендации по совершенствованию изучаемого вопроса.
Всё об оформлении списка литературы по ГОСТу Как оформить список литературы по ГОСТу?
Рекомендуем
Учебники по дисциплине: Медицина


Краткое описание документа: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом история болезни по дисциплине Медицина. Понятие, сущность и виды, 2017.

Как скачать? | + Увеличить шрифт | - Уменьшить шрифт





история болезни по дисциплине Медицина на тему: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом; понятие и виды, классификация и структура, 2015-2016, 2017 год.

Дата поступления:

Отделение ОРП(Острой респираторной патологии)

Ф.И.О

Пол: мужской или женский

Год рождения: 08.11.07

Аллергический статус: Популяция А

Место жительства:

Место работы родителей: мать домохозяйка

Направившее учреждение: Без направления

Диагноз: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Жалобы при поступлении

Со слов матери.

· Ребенок кашляет в течение вторых суток.

· Из-за затрудненного дыхания задыхается, особенно ночью.

· Серозные выделения из носа.

· Сердцебиение.

· Температура 37,6°

· Беспокойство (плохо спит, кричит)

Анамнез заболевания

Заболевание началось (с такого то числа) с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.

Анамнез жизни

Ребенок от седьмой беременности. 6 и 4 роды закончились абортом. По счету четвертый в семье. Роды протекали без осложнений, со сроком в 39 недель. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 2995 гр, длина ~ 50см.

К груди приложили сразу после рождения, сосать начал активно.

В роддоме была сделана прививка БЦЖ

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Выписан из роддома на 5сутки.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца - гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц - 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 г.

Зубы молочные 2:2

С момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день.

Прикорм введен с 6 месяцев.

5 разовое питание, за один прием съедает ? 238г.

6.00 - грудное молоко 238 мл.

10.00 - Фруктовое пюре - 180 г. Яйцо ? часть. Сок яблочный -58мл

14.00 - Картофельное пюре 130 г, мясной фарш - 50,0 г. Компот -58 мл

18.00 - Каша рисовая со сливочным маслом - 130 г. Творог 50,0 мл. Сухарики - 3шт. Сок абрикосовый 58мл.

22.00 - грудное молоко 238 мл.

Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Прививки получают по календарю:

· В течение 24 часов пребывания в роддоме: ВГВ 1, БЦЖ, ОПВ

· 2 месяца: АКДС-1, ВГВ-2, ОПВ-2

· 3,5 месяца: АКДС-2, ОПВ-3

· 5 месяцев: АКДС-3, ВГВ-3, ОПВ-4

Перенесенные заболевания: Находился на стационарном лечении по поводу пневмонии в 3месяца и в 8месяцев. Выписались с улучшением

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Состояние здоровья обоих родителей удовлетворительное. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и бабушкой). Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону Прогулки систематические, по 60 минут в день, а то и больше в зависимости от климатических особенностей.

Эпидемиологический анамнез: в семье, инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, сознание ясно.

Температура 37,0 °С, ЧД - 44 в мин. ЧСС - 128 в мин.

Реакция на осмотр: кричит, гиперактивность, раздражителен.

Телосложение правильное. Питание удовлитворительное

Масса тела 9,5 кг, рост 70см,

Окружность: головы 45, груди 47, плеча 15, бедра 22.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, реакция на свет живая, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы: волосы блестящие, здоровые,

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

Лимфатические узлы: поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы увеличены ? размер просяного зерна, подбородочные, затылочные, лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

ЧД - 44 . Тип дыхания смешанный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель - сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Задействованы в акте дыхания межреберные мышц, мышцы плечевого пояса. Имеется притупление легочного звука с двух сторон.

Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.

Язык влажный. Зев гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Границы печени по Курлову

Среднеключичная линия норма на VI - VII ребре

Передняя срединная линия на V - VI

Переднее подмышечная VI - VII

Границы печени увеличены.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична. Большой, малый и боковые роднички закрыты.

Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой.

Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая данные анамнеза: Заболевание началось 13.09.08 с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.

На основании данных осмотра больной при поступлении:

ЧСС - 128 в мин, ЧДД=44 в минуту; Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника.. Затрудненное носовое дыхание, отдышка. В акте дыхания задействованы межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса. Грудная клетка отстает с двух сторон. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

Предварительный диагноз:

Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

План обследования больного:

Ё ОАМ

Ё ОАК

Ё УЗИ печени, селезенки

Ё ЭКГ

Ё Рентген легких

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

ОАК

Показатели

Данные

Норма

Эритроциты

3,8*1012

4,6- 5,3*1012

Hb

108 г/л

130 - 140

Цв. показатель

0,85

0,85

Лейкоциты

6,7*109

4- 10 *109

Эозинофилы

3%

2 - 3%

Нейтрофилы:

палочкоядерные

1%

сегментоядерные

50%

лимфоциты

41%

моноциты

5%

2-10%

СОЭ

5мм/ч

3--8мм/ч

Заключение: нормохромная анемия 1степени

ОАМ

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Прозрачность - прозрачная

Белок - отр.

Эпит. клетки - 2-1 в поле зрения

Лейкоциты - 1-1-2 в поле зрения

Заключение: патологий не выявлено.

ЭКГ

ЧСС - 125 уд/мин. ЭОС вертикальное.

Поворот сердца по часовой стрелке 90°

Синусная тахикардия.

УЗИ

Правая доля + 1см. Паренхима однородна.

Умеренная гепатомегалия.

Рентген

На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.

Заключение: двухсторонняя бронхопневмония

Обоснование клинического диагноза

Учитывая:

· жалобы: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания,

· на основании данных объективного исследования: Температура 37,6 °С, ЧСС - 128 в мин, ЧДД=44. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель - сухой, малопродуктивный, частый. Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.

· На основании результатов лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАК - анемия I ст (Hb - 108 г\л), Рентгенографии - На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие, неструктурные.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом

Сопутсвующее: Нормохромная анемия 1степени

План лечения

Антибиотикотерапия

Муколитики

Антигистаминные препараты

Физиолечение

Дневник

1день.

t - 36,3°С ЧД -38 в мин. ЧСС -125 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких жесткое, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

4день

t - 37,8°С ЧД -38 в мин.ЧСС-125 в минуту. Состояние средней тяжести.

Жалобы на кашель, снижение аппетита. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

7день

t - 36,4 ° С ЧД -40 в мин.ЧСС-126 в минуту. Состояние стабилизируется,

Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.

9день

t - 36,4 ° С ЧД - 30 в мин, ЧСС - 120 в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые влажные, дыхание в легких жесткое. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Эпикриз

Больной такой то такой 08.11.07 года рождения поступил в пишем дату когда поступил года в состоянии средней тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, ребенок задыхается, особенно ночью. Серозные выделения из носа. Сердцебиение. Температура 37,6°. Беспокойство (плохо спит, кричит)

В результате проведенного в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов):

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферические лимфоузлы шейные и подчелюстные увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель - сухой, малопродуктивный, частый. Присутствует Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

ОАК - анемия I ст (Hb - 108 г\л). Рентгенографии - На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие, неструктурные.

Диагноз:

Основное заболевание: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом Сопутсвующее: Нормохромная анемия 1степени

Больной продолжает лечение.

Прогноз для жизни благоприятный.



Похожие работы:
Воспользоваться поиском

Похожие учебники и литература:    Готовые списки литературы по ГОСТ

Анатомия и физиология человека
Инфекционные заболевания. Справочник.
Анатомия, физиология, патология человека - экзаменационные билеты
Гематология в ветеринарии
Правовое обеспечение здравоохранения
Валеология
Валеология 2
Физиология
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней
Демография и охрана репродуктивного здоровья населения
Охрана репродуктивного здоровья



Скачать работу: Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом, 2017 г.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по
         дисциплине Медицина