Медицинское страхование граждан России

19

Задание 1. Медицинское страхование граждан России

Одним из видов личного страхования является медицинское страхование, которое ставит целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов в случае потери здоровья по любой причине. Страхование связано с оплатой расходов на лечение, обусловленное получение гражданами медицинской помощи, а также других расходов по поддержанию здоровья. Объектом страхования являются расходы по лечению застрахованного, связанные:

- с посещением врачей и принятием необходимых процедур и др. лечения в амбулаторных условиях;

- с пребыванием в стационарном медицинском учреждении;

- с получением стоматологической помощи и зубным протезированием.

Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели медицины.

Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», принятому 28.06.1991 г., с изменениями и дополнениями от 02.04.1993 г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование является составной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих его программ.

Обязательное медицинское страхование, проводимое в России, приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством -- Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» При этом действует принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.

В стране созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

* для неработающих граждан -- муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.п.;

* для работающих -- предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и другие хозяйствующие субъекты.

От уплаты страховых взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, организации, а также предприятия с численностью инвалидов более 50% от общего числа работников.

Размер взносов по ОМС должен обеспечить выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций (СМО). Проведение медицинского страхования в обязательном порядке создает условия для организации страховой медицины.

Всем гражданам страны по месту жительства или работы выдают страховой медицинский полис. При предъявлении полиса гражданам в медицинских учреждениях оказывают бесплатно медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой.

В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование которое было введено в соответствии с законодательством РФ с 1.10.1992 года. Осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договоров. Оно предназначено для финансирования и оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

При проведении добровольного медицинского страхования страховые тарифы устанавливаются по согласованию между страховой организацией и медицинским учреждением. Договоры страхования могут заключаться гражданами индивидуально или в коллективной форме с уплатой страховых взносов из прибыли хозяйствующего субъекта.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

* добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

* добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика и медицинского учреждения.

Подробные правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих правил, разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации.

Страхователь -- это лицо, которое заключает и подписывает договор о страховании со страховщиком, берет на себя обязательства, определенные договором. Это тот, кто подписывает договор и платит премии, или тот, кто покупает страховой полис.

Страховщиком выступают страховые организации, имеющие соответствующую лицензию.

Выгодоприобретатель -- это физическое лицо, назначенное для получения страховой суммы, если произойдет страховой случай.

Заявление о приеме на страхование -- это документ (формуляр), составленный страховщиком и заполненный будущим страхователем. Заявление содержит основные исходные данные:

* вид страхования;

* дополнительные гарантии;

* страховую сумму;

* срок страхования;

* периодичность уплаты страховых премий;

* дату вступления договора страхования в силу.

Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Объектом добровольного медицинского страхования является определенный уровень среднедневных затрат на лечение одного больного. Поэтому размер страховой суммы определяется, исходя из среднедневной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного.

Добровольное медицинское страхование осуществляют страховые компании, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности.

Для реализации задач медицинского страхования в РФ созданы Федеральный и территориальные фонды медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Эти фонды действуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утверждении постановлениями Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен:

* для выравнивания условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;

* финансирования целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

* осуществления контроля за рациональным использованием средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, подотчетным Правительству РФ. Средства Фонда находятся в государственной собственности. Устав Федерального фонда обязательного медицинское страхования утвержден Постановлением Правительства РФ 29 июня 1998 г. № 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

Руководство деятельностью Федерального фонда осуществляют правление и исполнительная дирекция во главе с исполнительным директором, который назначается Правительством РФ по согласованию с правлением Фонда. Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Отчеты о доходах и расходах Федерального фонда представляются сначала в Правительство РФ, а затем в Государственную думу.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

* обеспечение реализации Закона РФ о медицинском страховании в Российской Федерации;

* обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования в субъектах России, т. е. выравнивание условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования;

* обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

* участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

* разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Главным в деятельности Фонда обязательного медицинского страхования является сохранение для населения государственных социальных гарантий в области охраны здоровья, основными из которых стали:

* бесплатность и общедоступность медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях;

* соблюдение принципов социальной справедливости и солидарной ответственности;

* создание юридических основ для защиты прав и интересов пациентов в не зависимых от ведомственных структур! территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях.

Средства Федерального фонда образуются за счет:

* части единого социального налога (взноса) предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности, на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных Федеральным законом;

* взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

* ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных программ обязательного медицинского страхования;

* добровольных взносов юридических и физических лиц;

* доходов от использования временно свободных финансовых средств Федерального фонда;

* нормированного страхового запаса финансовых средств Федерального фонда и иных поступлений.

Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются по решению органов государственной власти субъекта Федерации. Положение о территориальных фондах обязательного медицинского страхования утверждено Постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы.

Территориальный фонд создается для финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Руководство деятельностью фонда осуществляют правление и исполнительный директор. Контроль осуществляет ревизионная комиссия. Состав правления утверждается законодательным (представительным) органом власти субъекта Федерации.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, создаваемые представительной властью субъектов Федерации, осуществляют следующие функции:

* аккумулируют финансовые средства ОМС на уровне территориальных;

* финансируют страховые медицинские организации, имеющие соответствующие лицензии и заключившие договор обязательного медицинского страхования, по дифференцируемым подушевым нормативам, устанавливаемым правлением территориального фонда;

* проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

* выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

* предоставляют кредиты, в том числе льготные, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

* производят накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

* контролируют рациональное использование финансовых ресурсов, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан. Средства территориального фонда формируются за счет:

1) части единого социального налога (взноса) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование, установленных законодательством РФ, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование;

2) доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориальных фондов;

3) финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и. других юридических и физических лиц в результате предъявления им требований о возвращении затрат;

4) добровольных взносов юридических и физических лиц;

5) других поступлений, не запрещенных законодательством.

Сбор налога (взноса) от работодателей осуществляют налоговые органы в порядке, установленном гл. 24 ч. II Налогового кодекса РФ.

Средства территориального фонда направляются страховым компаниям, выдающим страховой полис, по которому гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем войдут как минимум скорая медицинская помощь, лечение острых заболеваний, обслуживание беременных и медицинская помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

19

Задание 2

2.1 Кто проводит сбор платежей по обязательному медицинскому страхованию?

а) страховая компания, имеющая лицензию;

б) территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Ответ б)

Обязательное медицинское страхование, проводимое в России, приобрело черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством -- Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» При этом действует принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей больше, на взрослых меньше.

В стране созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

2.2 Кто является страхователем по обязательному медицинскому страхованию?

а) работники предприятий;

б) предприятия-работодатели.

Ответ б)

В качестве страховщиков согласно Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

* для неработающих граждан -- муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.п.;

* для работающих -- предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и другие хозяйствующие субъекты.

2.3 Есть ли различия в проведении обязательного и добровольного медицинского страхования?

Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», принятому 28.06.1991 г., с изменениями и дополнениями от 02.04.1993 г. № 4741-1, обязательное медицинское страхование является составной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В Российской Федерации все большее развитие получает добровольное медицинское страхование. Оно предназначено для финансирования и оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

* добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

* добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

2.4 Кто проводит добровольное медицинское страхование?

а) предприятия, организации;

б) территориальный фонд ОМС;

в) страховая компания.

Ответ в)

При проведении добровольного медицинского страхования страховые тарифы устанавливаются по согласованию между страховой организацией и медицинским учреждением. Договоры страхования могут заключаться гражданами индивидуально или в коллективной форме с уплатой страховых взносов из прибыли хозяйствующего субъекта.

2.5 Для заключения договора добровольного коллективного страхования работников предприятий от несчастных случаев обязательно ли наличие письменного заявления?

Да.

Задание 3

Задача 1

Для лица, чей возраст 47 лет, вероятность прожить еще один год (Р₄₇) составляет

вероятность умереть в течение предстоящего года (q₄₇) жизни равняется

вероятность пожить пять лет (₅Р₄₇) к ряду равняется

вероятность умереть в течение предстоящих пяти лет (l₅q₄₇) равняется

вероятность умереть на пятом году жизни (₅lq₄₇) равняется

Задача 2

Стоимость застрахованного имущества составляет 16500 д. е., страховая сумма 14500 д. е., ущерб страхования -8400 д. е. Исчислить страховое возмещение по системе первого риска и системе пропорциональной ответственности.

Решение:

Страхование по системе первого риска предполагает выплату страхового возмещения в размере ущерба, но в пределах страховой суммы. Для условий данной задачи страховое возмещение по системе первого риска составляет 8400 д. е.

Расчет страхового возмещения по системе пропорциональной ответственности осуществляется по формуле:

В соответствии с условиями задачи страховое возмещение по системе пропорциональной ответственности составит 7382 д. е. (840014500 д. е.):16500 д. е.

Задача 3

Типовая задача 3. Пример решения.

Страховая компания заключила договор с промышленным предприятием на добровольное групповое медицинское страхование 307 работников.

Средняя стоимость обслуживания в поликлиниках, с которыми медицинская страховая компания имеет договор, составляет 150 д. е. в год, вероятность госпитализации равна 20%, средняя стоимость лечения одного больного в стационарах, с которыми страховая компания имеет договор, составляет 600 д. е.. Накладные расходы медицинской страховой компании на ведение в расчете на одного застрахованного составляют в среднем 25 д. е., планируемая прибыль компании равна 20%.

Рассчитать годовой страховой взнос промышленного предприятия на медицинское страхование 307 сотрудников.

Решение:

Определим нетто-ставку на одного застрахованного при условии, что в расчете на одного человека: на амбулаторную помощь затрачивается 150 д. е., а на лечение в стационаре при вероятности госпитализации равной 20%, - 162,5 д. е. (600 д. е. - полная стоимость стационарного лечения одного больного).

д. е.

Нетто-ставка равна стоимости всего медицинского обслуживания

150 д. е. +120 д. е. =270 д. е.

Рассчитаем нагрузку при условии, что накладные условия медицинской страховой компании на одного застрахованного равны 25 д. е.

Себестоимость страхования для страховой компании включает стоимость медицинской помощи и накладные расходы

270 д. е. +25 д. е. =295 д. е.

Прибыль - 20% от себестоимости - составит 59 д. е.

Нагрузка с учетом прибыли будет равна 84 д. е. (25+59).

Рассчитаем брутто-ставку на одного застрахованного (брутто-ставка=нетто-ставка + нагрузка)

270 д. е. + 84 д. е. = 364 д. е.

Определим взнос на 307 застрахованных

364 д. е. · 307=111748 д. е.

Задача 4

Для расчета тарифной ставки страхования профессиональной ответственности аудиторов используются следующие показатели:

Экспертная оценка вероятности наступления страхового случая (q);

Средняя страховая сумма ();

Среднее возмещение при наступлении страхового случая ();

Количество договоров (n);

Вероятность непревышения возможных возмещений над собранными взносами (г);

Доля нагрузки в структуре тарифа (f);

Брутто-ставка (Т);

Нетто-ставка (Т_н);

Основная часть нетто-ставки (Т_о).

Алгоритм расчета:

Условия задачи: средняя страховая сумма составляет 47 тыс. д. е.;

Среднее возмещение при наступлении страхового случая - 37 тыс. д. е.

Литература

1. Страхование. - Москва: ИКЦ «МарТ»; Ростов н/Д: Издательский центр «МарТ», 2003. - 288 с.

2. Финансы: Учебник / Под ред. Д.э.н., проф. И.П. Литовченко. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К », 2004. - 724с.

3. Гражданский Кодекс Российской Федерации, часть II, глава 48.

4. Страхование: Учебник для ВУЗов / Под редакцией В.В. Шахова. - М.: Анкил, 2002. - 480 с.