Главная » Основы страхования. Часть 2 » Медицинское страхование в Российской Федерации

Медицинское страхование в Российской Федерации

Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Отечественная система здравоохранения имеет два основных источника поступления финансовых ресурсов: из бюджета и по линии медицинского страхования. Бюджетные средства используются прежде всего для финансирования мероприятий по разработке и реализации государственных целевых программ, развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения. За счет средств медицинского страхования граждане получают помощь в объеме и на условиях, предусмотренных соответствующими программами и договорами.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 г. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств этого страхования в объеме и на условиях соответствующих программ.
Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается правительством страны. В частности, этой программой гражданам гарантируется первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях и осуществление мероприятий по профилактике заболеваний, а также стационарная помощь. Подробный перечень заболеваний, лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, составляющих базовую программу, разрабатывается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
На основе базовой программы региональные власти принимают территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и медучреждений, предоставляющих помощь, предельные тарифы на услуги. При этом важно отметить, что объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованными могут быть гражданин Российской Федерации, лицо, не имеющее гражданства, и иностранный гражданин, постоянно проживающий в нашей стране. Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются местные органы власти, а для работающего населения — предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организации представляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Однако указанные органы и учреждения вправе владеть акциями этих организаций (но не более 10% общего пакета акций). Следует подчеркнуть, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются.
Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Таковым является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. Важно подчеркнуть, что максимальная ответственность страховой организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Важно отметить, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а и на всей территории Российской Федерации.
Медицинские учреждения в системе ОМС строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг. Что касается тарифов, по которым медучреждения предоставляют услуги, то они определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственной власти, местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Для реализации государственной политики в области ОМС образованы Федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Территориальные фонды, созданные в субъектах Российской Федерации, осуществляют финансирование ОМС, накапливают финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы, контролируют рациональное использование средств. Основными функциями Федерального фонда являются разработка базовой программы ОМС, выравнивание условий деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств и финансирование целевых федеральных программ.
Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Федеральный и территориальные фонды освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.
Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах. При недостатке средств страховые взносы дотируются в установленном порядке. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Отчисления в фонды ОМС уплачиваются один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц. Без представления в учреждение банка платежных поручений, подтверждающих их уплату, финансовые средства на оплату труда не выдаются.
На практике система ОМС функционирует следующим образом. Гражданин при обращении за медицинскими услугами в поликлинику или больницу, работающими в системе ОМС, предъявляет страховой полис. Если эти услуги включены в территориальную программу ОМС, они оказываются застрахованному бесплатно.
После этого медицинское учреждение направляет счет за оказанные услуги в страховую медицинскую организацию, которая (после соответствующей проверки) оплачивает его. Оплата счета производится из средств, поступивших в страховую организацию из территориального фонда ОМС. Объем финансирования страховой компании зависит от числа застрахованных и норматива, установленного на одного застрахованного. Полученные средства страховая организация использует в первую очередь на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным, формирование различных резервов для предстоящих выплат, а также на оплату своих расходов по проведению ОМС.
Территориальная программа ОМС содержит минимально необходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, требования по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в одноместной палате и т.д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование

По договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц.
Обычно на страхование не принимаются: граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования. По усмотрению страховщика договоры могут заключаться как с предварительным медицинским освидетельствованием лиц, принимаемых на страхование (в целях отказа в страховании вышеперечисленным гражданам и определения принадлежности других потенциальных застрахованных к группам риска для применения поправочных коэффициентов при расчете страховой премии), так и без такового.
Страховщик выдает каждому застрахованному медицинский полис, в котором указывается срок его действия, с приложением к нему страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги.
Страховым случаем по ДМС является обращение застрахованного в течение срока действия договора в медицинское учреждение (из названных в перечне) при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг, предусмотренных страховой программой.
Договор страхования может быть заключен по следующим программам:
а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, оперативное и консервативное лечение у специалистов узкого и широкого профиля, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтические процедуры;
б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и плановую госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. Сюда же может быть включена и скорая медицинская помощь: специализированная кардиологическая, педиатрическая и т.д.;
в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных пломбировочных материалов и анестезии;
г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в лучших здравницах России и за рубежом.
В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, туберкулез, онкологические и некоторые другие заболевания.
В том случае, когда застрахованному показаны лечебно-диагностические мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы добровольного медицинского страхования, лечащий врач должен поставить его об этом в известность. Однако, если застрахованный получил медицинские и иные услуги, не предусмотренные страховой программой, страховщик вправе отказать в оплате расходов по лечению. Такое же право он имеет и когда услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных в договоре страхования.
Разновидностью медицинского страхования является страхование расходов граждан, выезжающих за границу. Застрахованными здесь являются физические лица, выезжающие за границу в туристическую поездку, по служебным или по частным делам. Договор страхования заключается на конкретные поездку, путешествие, экскурсию и т.д. и его срок зависит от их продолжительности.
При этом обязательства страховой организации начинаются с момента прохождения застрахованным лицом пограничного контроля при выезде его в зарубежную поездку и заканчиваются в момент прохождения пограничного контроля при возвращении из-за границы. В случае необходимости лечения в связи с происшедшим страховым случаем, страховщик продолжает выполнять свои обязанности по договору в течение еще, как правило, 30 суток после даты, обозначенной в полисе как окончание срока страхования.
Страховая компания берет на себя обязательства компенсировать затраты, связанные с оказанием медицинской и иной оговоренной помощи застрахованному во время пребывания за границей. Необходимость в такой помощи может возникнуть при внезапном заболевании или получении травмы в результате несчастного случая.
Возмещению подлежат только те медицинские расходы, которые были обусловлены необходимостью снятия острой боли или спасения жизни, включая: гонорар врачам и младшему медперсоналу; стоимость лекарств и перевязочных материалов; пребывание в стационаре (затраты на госпитализацию и питание, необходимые диагностические процедуры, операции и другие услуги). Не оплачиваются затраты на протезирование любого вида, косметическую и пластическую хирургию, лечение хронических заболеваний и проведение абортов и родов, при условии что не было угрозы жизни и здоровью человека, а также другие оговоренные расходы.
Кроме медицинской помощи, по договору страхования могут быть предоставлены услуги по транспортировке пострадавшего до ближайшей больницы или медучреждения, способного обеспечить квалифицированное лечение данного заболевания, визит близкого родственника в чрезвычайной ситуации, эвакуация больного домой после лечения, репатриация тела застрахованного в случае смерти.
Размер страховой суммы по договору во многом определяется требованиями консульских служб при выдаче въездной визы в ту или иную страну. Например, для въезда в США, Японию и Австралию необходимо заключить договор на сумму не менее 50 тыс. американских долларов, для поездки в страны Шенгенской зоны желательно застраховаться на 30 тыс. долл., а в Турцию, Египет, Грецию — 15 тыс. долл. Важно отметить, что общая страховая сумма часто разбивается по конкретным расходам: например, из 50 тыс. долл. на медицинскую помощь может быть потрачено только 20 тыс., а остальные средства — на транспортировку заболевшего, его эвакуацию или репатриацию тела в случае гибели.
Обычно страховая премия устанавливается в долларах за одни сутки поездки. Ее величина, как правило, находится в прямо пропорциональной зависимости от размера страховой суммы и обратно пропорциональной от продолжительности путешествия. Страховая премия существенно увеличивается для лиц пенсионного возраста, а также при поездке в отдельные страны (США, Канада и некоторые другие).
Организацией медицинской помощи в стране временного пребывания обычно занимается сервисная компания, которая связана договорными отношениями со страховщиком. Именно сервисная компания решает все конкретные вопросы, связанные с организацией медицинской помощи застрахованным и ее оплатой. При возникновении заболевания застрахованный должен в первую очередь связаться по телефону, указанному в полисе, с сервисной компанией (там, как правило, работают русскоговорящие операторы). Сотрудник последней после проверки полиса в зависимости от ситуации скажет, что надо делать, или, в случае необходимости, вызовет врача. Если застрахованный уже находится у врача, то оператор подтвердит, что счет на лечение будет оплачен. В обоих случаях все расходы оплачиваются сервисной компанией без участия застрахованного.
Иногда страховая компания применяет другую систему расчетов. Застрахованный сам оплачивает медицинские услуги по мере их получения, а страховщик компенсирует ему расходы по возвращении в Россию. В этом случае для подтверждения расходов необходимо предъявить счет медицинского учреждения за оказанные услуги. При такой системе нередко устанавливается франшиза в размере 30—100 долл. Возможно также соединение указанных систем расчетов. Например, расходы в стационаре оплачивает сервисная компания, а затраты на амбулаторное лечение возмещаются страховщиком только при возвращении застрахованного домой.

Лекция, реферат. Медицинское страхование в Российской Федерации - понятие и виды. Классификация, сущность и особенности. 2021.

Оглавление книги открыть закрыть

« назад Оглавление вперед »
Страхование от несчастных случаев и болезней « | » Понятие и классификация страхования имущества

Учебники по данной дисциплине
Основы банковского дела и организация банковской системы Ценные бумаги. Базовые основы Основы страхования